18歳以上60歳未満で
基礎疾患を有する方など向け
新型コロナウイルスワクチン
追加接種(4回目)接種券
発行申請フォーム

18歳以上60歳未満で、基礎疾患を有する方
その他新型コロナウイルス感染症にかかった場合の
重症化リスクが高いと医師に認められた方等で
新型コロナウイルスワクチンの追加接種(4回目)を
希望する方は、接種券の発行申請が必要です。
内容をご確認のうえ、以下の「申請フォーム」から
申請画面にお進みください。

申請期間のスケジュール

申請内容入力 申請内容入力

※5月16日(月)~24日(火)の期間で
6月10日(金)・15日(水)発送の申請を
受付いたします。
ご自身の該当する発送日の確認をお願い致します。

※5月16日(月)~24日(火)の期間で
6月10日(金)・15日(水)発送の申請を
受付いたします。
ご自身の該当する発送日の確認をお願い致します。

入力エラーです。
※まだ申請は完了しておりません。

申請内容入力

1. 対象となる申請理由を選択して
ください。 <必須>

新宿区民、かつ、申請時点で60歳未満の方(※)で、以下の病気や状態の方が対象となります。

※3回目接種を完了してから既に5ヶ月以上経過している方で、今後新たに60歳を迎える方は誕生月の前までに発送予定です。

※複数選択可

2. 接種券番号(10桁)を入力して
ください。 <必須>

接種券番号:

接種券番号:
(確認用)

接種券番号(確認用):

お手元の接種済証等で接種券番号をご確認ください。
接種券番号は、追加(3回目)接種の接種券の宛名用紙に
付属する接種済証の上部に印字されている10桁の番号です。
または、再発行や転入申請等により発行される
接種券兼接種済証(シール台紙)の場合は、
右上部分に印字されている10桁の番号です。
(下記イメージ図参照)

お手元の接種済証等で接種券番号をご確認ください。
接種券番号は、追加(3回目)接種の接種券の宛名用紙に付属する接種済証の上部に印字されている10桁の番号です。
または、再発行や転入申請等により発行される接種券兼接種済証(シール台紙)の場合は、右上部分に印字されている10桁の番号です。
(下記イメージ図参照)

追加(3回目)接種の接種券<br />(宛名用紙兼接種済証)(イメージ)

追加(3回目)接種の接種券
(宛名用紙兼接種済証)

接種券兼接種済証(シール台紙)(イメージ)

接種券兼接種済証(シール台紙)

3. 生年月日を入力してください。
<必須>

※和暦(西暦)を選択してください。

※和暦(西暦)を選択してください。

4. 3回目の接種日を入力して
ください。 <必須>

令和4年(2022)2月20日までに3回目接種を受けた方が対象となります。

5. 電話番号を入力してください。
<必須>

- -

6. 自動返信メール送信用
メールアドレスを入力して
ください。 <任意項目>

メールアドレス:

メールアドレス:
(確認用)

メールアドレス(確認用):

※接種券番号・生年月日・3回目接種日時が
一致しない場合は、接種券の発行が出来ません。
また、新宿区ワクチンコールセンターから確認の
ご連絡をさせて頂く場合が御座います。